La fiche de vie de votre proche : son histoire, ses goûts, ses habitudes

Son histoire

Champs à remplir à la main

• Son prénom, et comment il ou elle aime qu'on l'appelle
• Où il ou elle a grandi, où il ou elle a vécu
• Son métier, ce qu'il ou elle en raconte
• Les personnes qui comptent : famille, amis, voisins
• Les moments dont il ou elle aime parler
• Les sujets à éviter

Ses goûts

Champs à remplir à la main

• Ses plats préférés, ce qu'il ou elle ne mange pas
• Ses boissons, à quel moment de la journée
• Musique, radio, télévision, lectures
• Ce qui lui fait plaisir : une sortie, un jeu, un jardin, un café
• Ses convictions, sa foi, ce qui a du sens pour lui ou elle (si vous le souhaitez)

Ses habitudes, au fil de la journée

Champs à remplir à la main

• Le lever : à quelle heure, comment
• Le petit-déjeuner et la toilette
• La matinée
• Le déjeuner et l'après-midi
• La soirée et le coucher : rituel, lumière, porte
• Les rendez-vous fixes de la semaine (marché, coiffeur, messe, club, famille)

Ce qui rassure, ce qui inquiète

Champs à remplir à la main

• Les signes de fatigue ou de contrariété
• Ce qui l'apaise : une voix, un geste, un objet, une chanson
• Ce qu'il faut éviter
• Ce qu'il ou elle veut faire seul, même lentement

Se déplacer, voir, entendre

Champs à remplir à la main

• Canne, déambulateur, fauteuil : quand et où
• Lunettes, appareils auditifs, prothèses dentaires : où ils se rangent
• Les repères dans le logement : sa place à table, son fauteuil, la lumière de la nuit

Sa santé, en pratique

Cette fiche ne décrit pas les soins. Elle dit seulement qui s'en occupe et où trouver les documents.

Champs à remplir à la main

• Médecin traitant
• Pharmacie
• Infirmier ou service de soins à domicile
• Où sont rangés l'ordonnance et le cahier de liaison

Les personnes à prévenir

Champs à remplir à la main

• Proche 1
• Proche 2
• Urgences15 (SAMU) ou 112
• Fiche remplie le … avec …, relue le …